Введение
В настоящее время в России ежегодно проводится около 60 тыс. циклов вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Беременность при этом наступает в среднем после проведения 2-3 протоколов ВРТ: с первой попытки - у 30-35%, со второй - у .40-45%, с третьей - у 70%, более чем с третьей - у 20%.
Эффективность ВРТ зависит от множества факторов. Каждый из них самостоятельно значим, а в совокупности все они являются достаточно серьезной причиной репродуктивных потерь на этапе ВРТ.
Насколько значимо состояние шейки матки (ШМ), являются ли интактная ШМ и адекватный цервико-вагинальный пейзаж резервом успеха протоколов ВРТ, однозначно ответить достаточно сложно. К тому же на сегодняшний день нет четких критериев допуска в программы ВРТ женщин с заболеваниями ШМ, а кольпоскопия вообще не является необходимым обследованием.
Однако любая патология ШМ, связанная с хроническими воспалительными изменениями, персистенцией вирусов, в частности вируса папилломы человека (ВПЧ), условно-патогенных бактерий, может стать причиной изменения количества и качества цервикальной слизи, ее pH, образования антиспермальных антител и в конечном итоге - формирования цервикального бесплодия. Понятно, что при проведении экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), ИКСИ (интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида) и внутриматочной инсеминации успешно минуются так называемый цервикальный барьер и иммунологический фактор бесплодия, но, по данным некоторых исследователей, процент удач ВРТ снижается при обнаружении антиспермальпых антител в цервикальной слизи [1].
Все изложенное свидетельствует об актуальности и практической ценности научно-исследовательской работы, направленной на изучение влияния цервикального фактора па результативность программ ВРТ и оптимизацию ведения женщин с патологией ШМ, инфекционновоспалительными, ВПЧ-ассоциированными и диспластическими заболеваниями ШМ перед протоколами ВРТ.
Всем пациенткам непосредственно перед ВРТ помимо стандартного обследования в обязательном порядке про-водились цитологический скрининг, кольпоскопический скрининг - проведение простой и расширенной кольпоскопии с целью исключения инвазивной цервикальной патологии, оценки интенсивности воспалительного процесса и морфофункциональных особенностей исследуемой ткани, оценка биоты нижнего отдела генитального тракта («Фемофлор» и ПЦР-апализ на абсолютные патогены) и ВПЧ - тестирование, типирование, определение вирусной нагрузки - ПЦР в реальном времени.
По результатам обследования были сформированы группы наблюдения. Контрольная - в нее включены пациентки без патологии ШМ и инфекционно-воспалительных заболеваний генитального тракта, что подтверждено цитологически, кольпоскопически и лабораторно. Две группы - сравнения: группа А - пациентки с инфекционно-воспалительными заболеваниями ШМ, но не инфицированные ВПЧ, что подтверждено лабораторно; группа В - пациентки с патологией ШМ, инфекционно-воспалительными заболеваниями и ВПЧ-позитивных.
Следует отметить, что выделение ВПЧ-позитивной и ВПЧ-негативной групп внутри группы сравнения оправданно: среди всех пациенток, участвовавших в исследовании, выявлен высокий уровень контаминации ВПЧ (24%).
Роль ВПЧ в развитии субклинических форм поражения ШМ, дисплазии, рака ШМ давно доказана и не вызывает сомнений [2, 3]. Также имеются сообщения о возможности персистенции ВПЧ в полости матки и его прямой и/или опосредованной роли в изменении эндометрия, невынашивании беременности, а значит, и его возможном влиянии на исход ВРТ [4].
Поэтому немаловажным является не только необходимость, обоснованность выбора лечения пациенток с ВПЧ и ВПЧ-ассоциированными заболеваниями ШМ в целом, но и тактика ведения таких женщин перед протоколами ВРТ.
В группах А и В проводилось лечение диагностированной патологии ШМ, дисбиоза влагалища, инфекций, передаваемых половым путем (ИПГШ), ВПЧ.
Части пациенток из этих двух групп проводилось хирургическое лечение ВПЧ-ассоциированных, инфекционновоспалительных и диспластических изменений на ШМ (радиохирургия или лазерная хирургия). Во всех группах - контрольной и двух группах сравнения - оценивался результат последующих программ ВРТ.
Положительным результатом считаются визуализация плодного яйца в полости матки и положительные значения хорионического гонадотропина человека через 3 недели после переноса эмбрионов; биохимическая беременность считалась отрицательным результатом.
Статистическая обработка результатов исследования проведена в стандартном приложении Microsoft Office Excel. Основные статистические показатели вычислены при помощи пакета прикладных программ Statistica 8.0. Использован метод описательной статистики с определением среднего арифметического, среднего квадратического отклонения, средней ошибки, дисперсии и вычисления 95% доверительного интервала. Проверка гипотез о равенстве двух средних производилась с помощью t-критерия Стьюдента, критерия согласия х2. Для выявления данных (переменных), максимально влияющих на результат ВРТ, проводилась процедура пошагового дискриминантного анализа. В качестве группирующей (результирующей) переменной использовалась качественная переменная - результат ВРТ (0 - отсутствие беременности, 1 - наступление беременности). В качестве дискриминантных переменных, способных оказать влияние на результат лечения, использовались следующие переменные: возраст, вид протокола ВРТ, фактор бесплодия, первичность бесплодия. Также в состав переменных была включена качественная переменная группа (0 - нет ВПЧ, 1 - есть ВПЧ). В дискриминантной функции первым значимым признаком стал возраст, а вторым - группа по наличию/отсутствию лечения, и в дальнейшем для улучшения прогноза использовалось расслоение выборки (деление) по этому значимому признаку [5, 6], т.е. дискриминантная функция строилась для каждой группы отдельно.
В исследование включены 184 протокола ВРТ, выполненных 159 пациенткам.
Так как не обнаружено статистически значимой зависимости (р=0,1) положительного результата ЭКО (беременности) от номера протокола свежим эмбрионом (первичный, повторный) и повторные протоколы однородно распределены между всеми группами (р>0,5), то в данном исследовании принято решение рассматривать пациенток, проходящих повторный протокол ЭКО свежим эмбрионом, как независимых. (При каждом распределении на подгруппы будет проводиться проверка гипотезы о независимости распределения от номера протокола.)
Всем пациенткам был выполнен комплекс клинико-лабораторных и инструментальных обследований, позволивший выявить заболевания ШМ той или иной этиологии и оценить результативность программ ВРТ у пациенток с инфекционно-воспалительными, диспластическими, ВПЧ-ассоциированными заболеваниями ШМ и без заболеваний ШМ. А также спрогнозировать эффективность протоколов ВРТ и минимизировать вероятность репродуктивных потерь на этапе данных протоколов и посттрансферном этапе у пациенток с заболеваниями ШМ.
Перед протоколами ВРТ особое внимание уделялось проведению инфекционного скрининга, кольпоскопического и цитологического: в обязательном порядке выполняли мазок па флору, онкоцитологический мазок, мазок на ИППП (Ureaplasma urealyticum, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium), методом ПЦР, ВПЧ методом ПЦР с вирусной нагрузкой и типированием, бактериальный посев на условно-патогенную флору бактериологическим методом; в обязательном порядке проводилась расширенная кольпоскопия с видео- и фоторегистрацией и архивированием данных.
Контрольную группу составили 54 пациентки с нормальным влагалищным профилем, у которых ни лабораторно, ни кольпоскопически не выявлено инфекционновоспалительных заболеваний ШМ, т.е. женщины, здоровые с точки зрения микробиологического влагалищного пейзажа.
Группу сравнения составили 130 пациенток с разными заболеваниями ШМ, включая инфекционно-воспалительные, ВПЧ-ассоциированные, диспластические, предраковые состояния, выявленные и подтвержденные лабораторно, кольпоскопически, часть из них - гистологически. Пациентки визуально и кольпоскопически с интактными ШМ, но с лабораторно подтвержденными аномалиями инфекционного профиля также относились к группе сравнения.
В связи с высокой распространенностью и несомненной значимостью в формировании ВПЧ-ассоциированных, предраковых и раковых заболеваний, а также возможным антенатальным и интранатальным инфицированием плода и распространением за пределы эпителия ШМ, в группе сравнения выделены подгруппы пациенток с лабораторно подтвержденным инфицированием ВПЧ, всего 44 - подгруппа В.
В группе сравнения всего 52,3% пациенток прошли предварительное лечение. Части пациенток была необходима не только местная и системная консервативная терапия, но и деструктивные методы лечения. Однако хирургическому лечению подверглись всего 26,2%, в связи с собственным нежеланием пациенток «затягивать» и откладывать протокол.
Таким образом, в группе сравнения выделены 3 подгруппы (табл. 1):
- Пациентки с инфекционными, и/или диспластическими, и/или ВПЧ-ассоциированными заболеваниями ШМ, не проходившие никакого ни консервативного, ни хирургического лечения.
- Пациентки с инфекционными, и/или диспластическими, и/или ВПЧ-ассоциированными заболеваниями ШМ, которые получали только консервативное этиотропное, симптоматическое, противовирусное лечение.
- Пациентки с инфекционными, и/или диспластическими, и/или ВПЧ-ассоциированными заболеваниями ШМ, которым проводилась до,- пери- и послеоперационная консервативная и хирургическая деструкция ВПЧ-ассоциированных и диспластических изменений на ШМ. Распределение пациенток, получавших хирургическое лечение, показано в табл. 2.
Производилось распределение по возрасту согласно рекомендациям Российской ассоциации репродукции человека: пациентки моложе 34 лет, пациентки 35-39 лет, пациентки 40-42 и 43 лет и старше. Наибольшую группу составили пациентки из группы 34 лет и моложе (табл. 3).
Трубно-перитонеальное бесплодие занимает лидирующую позицию в обеих группах; эндокринное бесплодие, наружный генитальный эндометриоз/аденомиоз, мужской фактор, идиопатический фактор и смешанный или сочетанный фактор (сочетание мужского фактора бесплодия с каким-либо фактором бесплодия); табл. 4.
Виды проводимых протоколов: ЭКО, ИКСИ (циклы, в которых применялась комбинация ЭКО/ИКСИ относятся к ИКСИ), криопротокол, искусственная инсеминация спермой мужа (ИИСМ); табл. 5.
В контрольной группе пациенток, здоровых в отношении патологии ШМ и влагалища, выполнено 54 протокола ВРТ, в результате чего у них наступила беременность в 37 случаях (20% от общего числа протоколов).
В группе сравнения всего выполнено 130 циклов ВРТ, в результате чего беременность наступила у 50 женщин (27,17% от общего числа протоколов).
В подгруппе сравнения без ВПЧ - 86 циклов ВРТ, наступило беременностей 28 (14,22% от общего числа протоколов).
В подгруппе сравнения с ВПЧ выполнено 44 цикла ВРТ, наступило всего 22 беременности (11,95% от общего числа протоколов).
Несмотря на низкую специфичность и чувствительность кольпоскопического метода, его результаты имеют колоссальное значение для определения тактики ведения и контроля лечения.
Всего в группе сравнения выполнено 118 протоколов у пациенток с отклонениями от нормальной кольпоскопии, среди них, согласно классификации Рио-де-Жанейро, 2011, пациенток с аномальными кольпоскопическими картинами слабой выраженности (LSIL) 58 (44,6%), с выраженным поражением - 10 (7,7%), с другими кольпоскопическими картинами (воспаление) - 44 (33,8%) и их сочетанием - 4 (3,07%), а также с эндометриозом - 2 (1,5%), всего в группе сравнения практически 80% (табл. 6).
В группе сравнения в целом в 50 случаях протокол завершился клинической маточной беременностью (38,4%). При этом 68 (52%) пациенток группы не проходили никакого лечения перед ним, и только 4 из них забеременели; табл. 7 (в этой группе пациенток были исключены ИППП.)
62 (47,7%) пациенткам проводилось консервативное или консервативное и хирургическое лечение, при этом в 46 случаях наступила маточная беременность после протокола ВРТ.
В табл. 8 показан результат ВРТ в подгруппе сравнения ВПЧ-негативных (всего 86) пациенток, из них успешных ВРТ - 26 (30,2%).
В группе сравнения А в 26 (30,2%) случаях наступила маточная беременность. При этом 34 пациенткам перед протоколом проводилось этиотропное антибактериальное, симптоматическое, местное и системное лечение; части из них (24 пациенткам) помимо консервативной санации проводилась деструкция ШМ методами радиоволновой эксцизии/конизации или лазерной вапоризации ШМ.
Из всех 34 пролеченных пациенток перед протоколом ВРТ у 24 наступила маточная беременность с первой попытки; 50 пациенток из группы сравнения А перед протоколом ВРТ не получали никакого лечения, при этом только у двух из них наступила беременность. В табл. 9 показан результат ВРТ в подгруппе сравнения ВПЧ-позитивных (всего 44) из них успешных ВРТ - 24 (54,5%).
В группе сравнения В в результате протоколов ВРТ наступило 24 (54,5%) беременности. При этом 16 беременностей наступило у пациенток, которым проводился курс консервативного, в том числе противовирусного лечения.
16 пациенток с различными типами ВПЧ, клиническими и субклиническими формами этой инфекции не получали ни консервативное противовирусное, ни хирургическое лечение, при этом только у 2 пациенток наступила ВРТ-беременность.
Примечательно, что эти 2 пациентки, инфицированные ВПЧ (16 и 18-й тип), имели латентную форму поражения, т.е. не имели ВПЧ-ассоциированных изменений на ШМ, что подтверждено кольпоскопически и цитологически. У этих пациенток наступила BPT-беременность без предварительного лечения ВПЧ, что, возможно, подтверждает тезис о необходимости дифференцированного подхода в таких случаях [5,6].
10 пациенткам проводилась радиоволновая/лазерная деструкция ШМ, у 6 -наступила ВРТ-беременность. При этом эффективность протоколов ВРТ не зависит от того, какой вид хирургической деструкции проводился.
В этой связи целесообразно провести сравнительный анализ эффективности ВРТ у пациенток групп сравнения не только в зависимости от наличия или отсутствия патологии ШМ, по и с учетом их возраста (табл. 10), проводимого цикла ВРТ (табл. 11), фактора бесплодия (табл. 12).
Таким образом, понятно, что в возрастной группе 35- 39 лет эффективность ВРТ низкая, а в старшей возрастной группе эффективность ВРТ в нашем исследовании нулевая. Возраст - это первый значимый фактор эффективности ВРТ в целом, что подтверждается ежегодными реестрами Российской ассоциации репродукции человека.
Обсуждение
Полученные в исследовании данные показывают, что пациенток с инфекционно-воспалительными и диспластическими заболеваниями ШМ, включая ВПЧ-инфекцию, в нашем наблюдении в 2 раза больше, чем интактных в отношении патологии ШМ женщин, что соответствует распространенности данного явления в целом.
При этом в группе сравнения у таких женщин результативность программ ВРТ достоверно в 2 раза ниже (р<0,05, но критерию х2).
Очевидно и то, что результат ВРТ в группе сравнения пациенток с патологией ШМ связан с проводимым лечением выявленных изменений консервативными и/или хирургическими методами. За исключением группы женщин старшего возраста.
Так, в группе сравнения практически одинаковое число пролеченных пациенток и у них же - наступивших маточных беременностей. Таким образом, то, что в проведенном дискриминантном анализе группа по наличию или отсутствию лечения стала вторым по значимости фактором, влияющим в данной выборке на результат ВРТ, и привело к расслоению выборки, позволяет утверждать, что наличие/отсутствие лечения инфекционно-воспалительных и диспластических заболеваний ШМ значимо влияет на результат ВРТ.
Однако метод проводимого лечения - консервативное или хирургическое, а также вид хирургической деструкции равнозначен по влиянию на результат ВРТ.
Проведенное исследование показало, что рациональная терапия инфекционно-воспалительных и диспластических заболеваний ШМ у пациенток с бесплодием существенно повышает у них эффективность ВРТ.
Выводы
Состояние ШМ вне и во время беременности, а также ее нормальное функционирование во время родовой схватки являются одним из маркеров репродуктивной состоятельности женщины. Вот почему оптимизация обследования и лечения пациенток с инфекционно-воспалительными заболеваниями ШМ, а также их выявление приобретают немаловажное значение и, возможно, являются резервом снижения репродуктивных потерь при проведении ВРТ.
