1 этап ЭКО: подготовка, начало и стимуляция суперовуляции

ЭКО – очень востребованная и, пожалуй, самая известная современная репродуктивная технология. Но многие люди расценивают ее только как процесс оплодотворения и начального развития эмбриона вне организма женщины. Эта процедура действительно является ключевым моментом зачатия «в пробирке», что и дало название методике. Но ее основой служит предварительно проводимая стимуляция суперовуляции ( созревания нескольких фолликулов) для получения большого количества яйцеклеток. И если этот 1 этап ЭКО не дает необходимого результата, текущий протокол завершается и признается неуспешным.

Почему так важно добиться суперовуляции?

В подавляющем большинстве случаев у женщины в течение овариально-менструального цикла спонтанно созревает только одна яйцеклетка (ооцит). Развитие остальных фолликулов подавляется, этот процесс контролируется нейроэндокринными механизмами. Использование для ЭКО единственной созревшей яйцеклетки обычно означает достаточно высокую вероятность неудачи. Это объясняется несколькими моментами:

• Имеется риск получения не вполне полноценной или недостаточно зрелой яйцеклетки, которая не сможет быть оплодотворена. У ооцитов низкого качества может быть сниженное количество рецепторов для прикрепления сперматозоидов, аномальная или чрезмерно плотная блестящая оболочка. А у некоторых яйцеклеток при помещении в питательную среду значительно сокращается срок жизни. Даже ведущие репродуктивные центры и опытнейшие эмбриологи не могут гарантировать 100% вероятность зачатия. В среднем не менее 30% внешне полноценных яйцеклеток при ЭКО остаются не оплодотворенными.
• Существует возможность потери или гибели части яйцеклеток во время процедуры забора. С таким может столкнуться и опытный высококвалифицированный врач при наличии значительных технических сложностей во время процедуры. При наличии нескольких созревших фолликулов это не повлияет на возможность проведения ЭКО. А вот гибель единственной яйцеклетки является катастрофичной.
• Не исключена вероятность созревания яйцеклетки с критическими мутациями наследственного материала, даже если у женщины в роду ни у кого не было такой патологии. Это может стать причиной отсутствия деления образованной после оплодотворения зиготы, гибели эмбриона на любом этапе развития, нарушений имплантации. Кроме того, эмбрионы с видимыми аномалиями хромосом отсеиваются еще до подсадки.

Чем больше фолликулов женщины созреет, тем выше шанс на успешное завершение протокола ЭКО. Кроме того, суперовуляция – это еще и возможность создать на будущее резерв готовых к подсадке эмбрионов. Ведь оставшиеся не использованными эмбрионы по желанию женщины могут быть криоконсервированы и подсажены в последующих циклах ЭКО. Подготовка при этом будет проходить уже без суперовуляции, что существенно снизит гормональную нагрузку и риск развития побочных явлений.

Что входит в 1 этап ЭКО?

Перед началом ЭКО супруги проходят обследование для уточнения характера и выраженности имеющихся нарушений, которые препятствуют естественному зачатию. При необходимости им назначается лечение для максимально возможной коррекции выявленных отклонений. Грамотно проведенная подготовка к ЭКО не устраняет бесплодие, но повышает шанс на удачный исход лечения. Кроме того, она помогает врачу-репродуктологу предварительно составить протокол предстоящей стимуляции суперовуляции и исключить возможные противопоказания.

1 этап ЭКО включает:

1. применение гормональных препаратов по выбранной схеме (собственно стимуляцию);
2. мониторинг фолликулогенеза (процесса созревания фолликулов).

Этот этап завершается пункцией для забора созревших и готовых к овуляции ооцитов, что является самостоятельным и очень ответственным моментом ЭКО. В тот же день обычно получают сперматозоиды, для чего мужчина сдает сперму или проходит процедуру биопсии. Продолжительность 1 этапа ЭКО зависит от выбранного протокола, который может быть коротким и длинным.

Что используют для достижения суперовуляции?

При проведении этапа стимуляции суперовуляции последовательно решают несколько задач:

• Предварительное подавление эндокринной активности аденогипофиза на фоне введения агонистов гонадотропин-рилизинг-гормонов (а-ГнРГ). Благодаря этому удается фактически выключить продукцию собственных гонадотропных гормонов и существенно повысить чувствительность яичников к используемым препаратам. Такое возможно только при использовании длинного протокола, который начинается с середины лютеиновой фазы предшествующего цикла (на 19-22 день). При коротком протоколе ЭКО эти препараты не используются.
• Усиление гормонально обусловленной стимуляции работы яичников для «пробуждения» одновременно большого количества ооцитов. Для этого могут быть назначены препараты рекомбинантного ФСГ (фолликулостимулирующего гормона) , человеческого менопаузального гонадотропина (ЧМГ) и нестероидные синтетические антиэстрогены (аналоги кломифенцитрата КЦ). Схема их применения подбирается индивидуально, с использованием монотерапии или комбинации этих средств.
• Выключение физиологического механизма отбора доминантного фолликула, который в естественных условиях «срабатывает» на 5-7 день цикла. Это позволяет предотвратить атрезию (регресс и гибель) основной массы активированных ооцитов. Специальных препаратов не назначается, задача решается путем продолжения насыщения организма рФСГ, ЧМГ или КЦ.
• Активация процессов, предшествующих овуляции. Для этого с помощью препаратов хорионического человеческого гонадотропина (ХГЧ) имитируют естественный предовуляторный пик лютеинизирующего гормона. В результате в созревающих фолликулах значительно повышается активность протеаз и концентрация простагландинов, что является естественной подготовкой к выходу яйцеклеток. ХГЧ обычно вводится на 12-13 день цикла ЭКО на фоне тщательного мониторинга фолликулогенеза, независимо от вида используемого протокола.
• Предупреждение спонтанной овуляции созревших яйцеклеток. При подготовке к ЭКО их забирают прямо из фолликулов путем трансвагинальной пункции. Самостоятельно овулировавшие ооциты считаются потерянными, ведь их уже не удастся использовать для контролируемого оплодотворения. Чтобы избежать такого, необходимо проводить пункцию не позже 35–36 часов после инъекции овуляторной дозы ХГЧ.

В настоящее время в ICLINIC используется несколько схем стимуляции суперовуляции в начале ЭКО. Их подбирают индивидуально с учетом гормонального профиля пациентки, опыта предшествующего лечения и результативности пройденных ранее протоколов.

Зачем так строго контролировать фолликулогенез?

Мониторинг фолликулогенеза – это контроль ответа яичников на проводимую гормональную стимуляцию. В большинстве случаев он включает проводимое с определенной регулярностью УЗИ органов малого таза. При этом основное внимание врач уделяет яичникам, но оценивает и общее состояние репродуктивной системы.

Что же дает УЗ-мониторинг во время этапа стимуляции суперовуляции?

• Оценка чувствительности яичников на основании количества «проснувшихся» в цикле ЭКО фолликулов. Оптимально, если удается получить 10-15 яйцеклеток в преовуляторной фазе развития. При этом эмбриолог будет иметь возможность выбирать наиболее перспективные ооциты и получать достаточное количество полноценных эмбрионов.
• Оценка риска развития серьезного осложнения – синдрома гиперстимуляции яичников. Динамически проводимое ультразвуковое исследование позволяет выявлять его некоторые признаки: чрезмерное увеличение яичников, избыточный рост множества фолликулов, появление свободной жидкости в брюшной полости.
• Отслеживание динамики роста фолликулов, что необходимо для своевременного введения препарата ХГЧ и назначения даты пункции.
• Оценка прироста эндометрия, что имеет прогностическое значение. Ведь успешная имплантация подсаженных эмбрионов возможна при достаточной толщине слизистой оболочки матки.

По решению врача в дополнение к УЗИ может проводиться гормональный мониторинг. Так называют динамическое определение концентрации эстрадиола и прогестерона в сыворотке крови женщины, что позволяет отслеживать функциональную зрелость фолликулов и их готовность к овуляции.

ICLINIC – бережное отношение с высоким результатом

Суперовуляция – отнюдь не физиологическое для женщины состояние, сопряженное с активным изменением ее эндокринного фона с помощью гормональных препаратов. Поэтому большое значение имеют квалификация и клиническое чутье репродуктолога, ведь грамотность проводимой стимуляции напрямую влияет на успешность ЭКО. Развитие осложнений или отсутствие должной реакции яичников означают преждевременное завершение текущего протокола. А это вовсе не тот результат, который ожидают страдающие от бесплодия семьи. 

ICLINIC – репродуктивная клиника Санкт-Петербурга с самой высокой эффективностью проводимых ЭКО (по итогам работы 2016 года). Такая результативность объясняется высокой квалификацией и богатым клиническим опытом врачей, использованием прогрессивных и при этом проверенных методик лечения, тщательным индивидуальным подбором схем применения препаратов. Специалисты ICLINIC нацелены на результат и уже помогли стать родителями сотням ранее бесплодных пар.